Vulvodinia
La vulvodinia è una patologia cronica molto diffusa, che colpisce ben 1 donna ogni 6, nonostante sia ancora spesso misconosciuta dal personale medico e dalla società. Viene definita in letteratura come “dolore vulvare che persiste per più di tre mesi” e si presenta con dolore, bruciore, prurito, peso pelvico, disturbi urinari, taglietti o sensazione di abrasioni vulvari fino anche a sensazione di spilli, impossibilità a sedersi o sensazione di scosse elettriche, sintomi che variano da persona a persona. La vulvodinia colpisce spesso chi soffre anche di IBS – sindrome dell’intestino irritabile, endometriosi o cistite interstiziale, chi è soggetto a candidosi o cistiti ricorrenti o chi ha un assottigliamento delle mucose vulvari per ragioni ormonali. È talvolta accompagnata da una sofferenza del nervo pudendo, che irradia tutta la zona pelvica, e quasi sempre da contratture muscolari del pavimento pelvico. La sofferenza del nervo pudendo prende il nome di neuropatia del pudendo e può colpire anche gli uomini.
La vulvodinia è una patologia sotto diagnosticata: la prima ragione è la scarsa formazione del personale medico, che scambia i sintomi della vulvodinia per semplici candidosi o vulvovaginiti senza accertarle con l’esame batteriologico, o per semplici cistiti senza accertarle con esami clinici. Il risultato è che per mesi si assumono antibiotici e antimicotici senza che ce ne sia ragione, compromettendo ulteriormente lo stato della flora intestinale e vaginale.
Può interessare tutte le età, dall’adolescenza alla menopausa, e coinvolgere in modo trasversale nel processo irritativo il sistema vascolare, nervoso, muscolare, immunitario: è un dolore cronico che non provoca normalmente lesioni vulvari visibili.
È provocata da uno stato di infiammazione cronica dovuto ad un aumento delle terminazioni nervose libere associato ad aumento della presenza di mastociti, che hanno un ruolo primario nell’instaurare e mantenere reazioni infiammatorie della mucosa vulvare mediante la produzione di sostanze pro-infiammatorie (t NGF - Nerve growth factor).
L’infiammazione cronica va ad influenzare la regolazione del locale sistema dolorifico, incrementando ed alimentando il dolore percepito, e aumentando il numero di fibre nervose coinvolte (circuito di automantenimento del dolore: le sostanze pro-infiammatorie continuano ad essere prodotte anche quando l’agente scatenante è stato eliminato; ne risulta che il tessuto rimargina, torna sano, ma la paziente continua ad avere i sintomi della patologia). Le cause iniziali dell’infiammazione possono essere varie: pregresse infezioni da papilloma virus (HPV), candidosi croniche ricorrenti (VVRC), vaginiti o vaginosi batteriche ricorrenti, alterazioni del pH vaginale, uso di detergenti irritanti, uso scorretto di antibiotici, traumi sessuali, igiene intima e mestruale non corretta, trattamenti terapeutici genitali invasivi, traumi da parto. Anche muscolatura del pavimento pelvico assume un ruolo importante nei meccanismi patogenetici della vulvodinia: spesso è presente una condizione di ipertono. Si è quindi ipotizzato che l’ipersensibilità vestibolare destabilizzi la muscolatura del pavimento pelvico: dove la componente sottocutanea è interessata da uno stimolo doloroso, la struttura muscolare locale reagisce aumentando la propria tensione, come reazione naturale di difesa per proteggere l’area dal dolore, ovvero la tensione muscolare è conseguenza del dolore vulvare.
Spesso viene trattata con antidolorifici, lubrificanti, creme ad azione anestetica locale a base di lidocaina e viene consigliato di evitare detergenti intimi troppo aggressivi, mentolati o profumati, di indossare indumenti ampi, comodi e in tessuti naturali chiari; usare solo assorbenti di cotone esterni o la coppetta mestruale se possibile; evitare di portare indumenti intimi di notte; evitare le attività fisiche e sportive che causano un peggioramento del dolore e, nel caso di un disturbo legato all’iper-contrattilità vulvo-perineale, seguire un protocollo fisioterapico o di rieducazione del pavimento pelvico. Percorsi di terapia psicologica possono aiutare a gestire ansia, frustrazione e stress, calo di desiderio e problemi della sfera sessuale collegati a questa patologia.
Ma tutto questo di solito non basta. Dopo un’attenta valutazione delle problematiche della singola donna (ogni donna ha una storia, dei sintomi e delle necessità diverse), deve essere effettuata una visita accurata, che prenda in considerazione tutte le altre patologie che possono mimare i sintomi della vulvodinia (neuropatia del pudendo, infezioni-irritazione-secchezza-malformazioni vulvo-vaginali), per portare ad un piano terapeutico specifico per la singola paziente. Entrano qui in gioco terapie locali e sistemiche complesse che prevedono l’utilizzo di farmaci (spesso off-label), ed integratori; sessioni di riabilitazione del pavimento pelvico (ostetrica, fisioterapista, osteopata), anche con utilizzo di apparecchiature elettromedicali (biofeedback, radiofrequenza, tecar), che spesso non vengono rimborsate dal SSN.
Le principali linee terapeutiche per il trattamento della Vulvodinia, riportate dalla letteratura, scientifica, sono:
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Lidocaina gel applicazioni locali la notte o prima dei rapporti
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Diazepam intravaginale/intrarettale: effetto miorilassante, in ovuli o compresse
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Amitriptilina crema vestibolare da applicare la sera per un effetto antineuropatico locale
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Trinitroglicerina vestibolare per ragadi conseguenti alla vulvodinia, da applicare fino alla riparazione.
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Tramadolo: oppioide di sintesi agisce agonista dei recettori del sistema di percezione del dolore che aumenta la disponibilità di noradrenalina e serotonina (effetti collaterali nausea, sonnolenza, stipsi, vertigini. Può essere assunto come unica dose al bisogno oppure quotidianamente in assunzioni multiple)
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Oxicodone/Naloxone-Tapentadolo. analgesici oppiodi
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FANS. Cortisonici, Paracetamolo: raramente utili
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Antidepressivi ad suo sistemico come AMITRIPTILINA e DULOXETINA: l'effetto previsto può richiedere diverse settimane (a volte fino a 12 settimane)
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Tossina Botulinica Tipo A nella gestione del Dolore Pelvico Cronico con Vulvodinia e presenza di Trigger Point muscolari
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Ponfi di Depomedrol + Lidocaina a livello della sottomucosa 1 volta a settimana per 4 setttimane, poi 1 ogni 2 settimane
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Agopuntura
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Terapia fisica e manuale (osteopata, fisioterapista, ostetrica)
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Radiofrequenza, PRP, Lipofilling, Polinucleotidi, Vestibolectomia
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Ripristino dell’ecosistema vaginale (eventuale studio del microbioma)
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Terapia psicologica di supporto.
Non esiste una cura unica che sia efficace per tutte le donne, esistono cure e trattamenti personalizzati che in mano di professionisti esperti possono risolvere completamente la sintomatologia e riportare alla normalità la vulva, la vista sociale e sessuale. Non esiste un solo professionista capace di tutto, ma esistono equipe di professionisti di varie specialità (ginecologo, ostetrica, fisioterapista, osteopata, psicoterapeuta), con formazione e possibilità cliniche diverse, che devono collaborare insieme, ognuno per la parte che gli compete, per il benessere della donna.