Endometriosi
L'endometriosi è definita come presenza di ghiandole endometriali e stroma al di fuori della cavità uterina. L'endometriosi è una malattia infiammatoria benigna, estrogeno-dipendente che colpisce le donne durante le fasi ormonali pre-menarcale, riproduttiva e post-menopausale.
Le lesioni sono in genere localizzate nella pelvi, ma possono essere rilevate anche in altri siti, tra cui l'intestino, il diaframma e la cavità pleurica. Sebbene l'endometriosi sia un processo benigno e non maligno, il tessuto endometriale ectopico e l'infiammazione risultante possono causare dismenorrea, dispareunia, dolore cronico e infertilità. I sintomi possono variare da minimi a gravemente debilitanti. Le lesioni endometriosiche nella pelvi possono essere classificate come peritoneali superficiali, ovariche e profondamente infiltranti.
In generale, le sedi più comuni di endometriosi, in ordine decrescente di frequenza, sono le ovaie, lo scavo del Douglas, i legamenti larghi posteriori, i legamenti uterosacrali, l'utero, le tube di Falloppio, il colon sigmoideo e l'appendice e legamenti rotondi.
Altri siti meno comunemente coinvolti includono la vagina, la cervice, il setto rettovaginale, il cieco, l'ileo, i canali inguinali, le cicatrici perineali, la vescica urinaria, gli ureteri e l'ombelico.
Sebbene la prevalenza vari con la popolazione studiata, circa il 10% delle donne in età riproduttiva a livello globale soffre di endometriosi. La prevalenza dell'endometriosi nelle popolazioni sintomatiche sembra essere molto più alta: fino al 50% delle donne con infertilità, e fino al 70% delle donne e delle adolescenti con dolore pelvico. Il dolore pelvico correlato all'endometriosi è associato a una maggiore produzione di mediatori dell’infiammazione ed alla presenza del dolore, nonché a disfunzioni neurologiche correlate agli impianti endometriosici. È stato infatti evidenziato un aumento aspecifico delle fibre nervose, e soprattutto lo squilibrio tra il numero di fibre nervose simpatiche e quelle sensoriali nelle donne con dolore correlato all'endometriosi.
Le donne con endometriosi presentano classicamente dolore pelvico (incluse dismenorrea e dispareunia), infertilità o presenza di masse ovariche durante l'età riproduttiva.
Mentre il picco di prevalenza dell'endometriosi si verifica nelle donne di età compresa tra 25 e 35 anni, sono stati segnalati casi di endometriosi nelle giovani ragazze premenarcali e nel 2-5% delle donne in post-menopausa. La dismenorrea associata all'endometriosi è un dolore pelvico sordo o crampiforme che in genere inizia uno o due giorni prima delle mestruazioni, persiste durante le mestruazioni e può continuare per diversi giorni dopo la fine del ciclo. Il dolore pelvico è tipicamente cronico e descritto come sordo, pulsante, acuto e/o bruciante. Il dolore o la pressione pelvica sono anche i sintomi più comuni associati a una massa annessiale
Ulteriori sintomi di endometriosi includono disfunzione intestinale e vescicale, sanguinamenti uterini anomali, lombalgia o affaticamento cronico, sebbene questi sintomi siano meno comuni.
I sintomi possono manifestarsi da soli o in combinazione. Un numero maggiore di sintomi è stato associato a una maggiore probabilità di endometriosi.
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Esame obiettivo:
I risultati dell'esame obiettivo nelle donne con endometriosi sono variabili e dipendono dalla posizione e dalle dimensioni delle lesioni. I reperti suggestivi di endometriosi includono dolorabilità all'esame vaginale, presenza di noduli nel fornice posteriore, masse annessiali e immobilità e/o deviazione laterale della cervice o dell'utero.
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Laboratorio:
Non ci sono risultati di laboratorio patognomonici per l'endometriosi. La concentrazione sierica dell'antigene (CA) 125 può essere elevata nelle donne con endometriosi (cioè, superiore a 35 unità/mL), sebbene il ruolo del CA 125 sierico nella diagnosi primaria non sia ben definito.
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Imaging:
I reperti di imaging indicativi di endometriosi pelvica includono cisti ovariche (endometriomi), noduli del setto rettovaginale e noduli vescicali. Questi reperti sono in genere osservabili con l'ecografia transvaginale, ma possono anche essere evidenziati con la risonanza magnetica (RMN).
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Diagnosi definitiva:
L'endometriosi viene definitivamente diagnosticata mediante la valutazione istologica di una lesione sottoposta a biopsia durante l'intervento chirurgico (tipicamente laparoscopia). L’intervento chirurgico consente sia la diagnosi definitiva che il trattamento. La diagnosi definitiva dell'endometriosi è spesso ritardata perché i sintomi dell'endometriosi sono vaghi, si sovrappongono a una serie di fastidi ginecologici e gastrointestinali e spesso l’intervento è ritardato in quanto la diagnosi chirurgica comporta comunque dei rischi. Gli studi hanno riportato un ritardo diagnostico medio di 7-12 anni nelle donne con endometriosi.
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Ruolo della diagnosi presuntiva:
Sebbene la diagnosi definitiva richieda una biopsia tissutale ed una conferma istologica, la combinazione di sintomi, segni e risultati di imaging può essere utilizzata per fare una diagnosi presuntiva e non chirurgica di endometriosi. Una diagnosi clinica può essere sufficiente per iniziare una terapia a basso rischio e facilmente tollerabile (p. es., contraccettivi estroprogestinici nelle donne che non stanno cercando di concepire).
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Decorso durante la gravidanza:
Durante la gravidanza, le lesioni dell'endometriosi ed i sintomi che ne derivano spesso scompaiono o migliorano, il che è stato attribuito alla decidualizzazione delle lesioni in risposta all'ambiente ormonale alterato. Tuttavia, la decidualizzazione delle lesioni non le rende biologicamente inattive, infatti sono state descritte complicazioni causate dall'endometriosi nelle donne in gravidanza, inclusa la perforazione intestinale, l’emoperitoneo, uroperitoneo, l’appendicite acuta, e la rottura di endometrioma. Possibili altre complicazioni durante la gravidanza dovute all’endometriosi includono la trazione dell'utero in crescita sulle aderenze, l'aumentata friabilità dei tessuti infiammati, l'alterazione delle pareti dei vasi da lesioni decidualizzate (retrazione) ed un minimo aumento del rischio di parto pretermine. Poiché questi eventi sono complessivamente rari, non sono raccomandati specifici monitoraggi aggiuntivi o interventi per le donne in gravidanza con una storia di pregressa endometriosi.
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Terapia:
Alle donne con dolore da lieve a moderato (p. es., sintomi dolorosi che non causano assenze regolari da scuola o dal lavoro) e senza evidenza ecografica di endometrioma, è possibile prescrivere farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e/o contraccettivi ormonali continui come prima linea di trattamento perché queste terapie sono a basso rischio, hanno pochi effetti collaterali e forniscono sollievo dai sintomi a molte donne. Le donne che desiderano una gravidanza possono usare i FANS, anche se è consigliato evitare gli inibitori selettivi della COX-2 poiché alcuni studi indicano che questi farmaci possano prevenire o ritardare l'ovulazione. Sebbene questo approccio sia supportato dalle raccomandazioni delle principali società scientifiche e abbia un buon rapporto costo-efficacia non ci sono dati a sostegno della superiorità di un FANS o contraccettivo ormonale rispetto a un altro. La selezione si basa sulle preferenze del paziente, sulla disponibilità, e costo della terapia.
Quelle donne che non hanno un miglioramento possono continuare il trattamento con FANS e eventualmente provare una diversa combinazione ormonale (p. es., altri contraccettivi estroprogestinici, noretindrone orale acetato 5 mg una volta al giorno, gestrinone 2,5 mg per via orale due volte a settimana (autorizzato in Italia, ma di difficile reperimento), medrossiprogesterone acetato deposito 150 mg per via intramuscolare ogni tre mesi, o dienogest orale in continuo. Il trattamento con solo progestinico evita il rischio tromboembolico correlato agli estrogeni osservato con i contraccettivi contenenti estrogeni. Rispetto agli analoghi del GnRH, il trattamento con progestinico orale ad alte dosi non è associato alla perdita ossea ed è meno costoso. Una revisione di tre studi sull'utilizzo di dispositivi intrauterini a lento rilascio di levonorgestrel (“spirale medicata”, o IUS LNG), ha concluso che esistono prove limitate ma coerenti che l'uso postoperatorio di IUS LNG riduca la recidiva della dismenorrea nelle donne con endometriosi confermata chirurgicamente.
Sebbene questo approccio di soppressione ormonale e terapia con FANS sia il trattamento di prima linea da preferire per le donne con sintomi da lievi a moderati, è importante notare che il trattamento iniziale con un analogo dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) è una ragionevole alternativa utilizzata da alcuni esperti. Alle donne il cui dolore non risponde al trattamento medico di cui sopra deve essere offerta la laparoscopia per la diagnosi e il trattamento.
Al momento, nonostante siano diffuse informazioni su diete o cibi specifiche per l’endometriosi, non esistono indicazioni scientifiche consolidate che raccomandino diete o introduzione/evitamento di cibi specifici per la prevenzione o il trattamento dell'endometriosi.